Prise en charge sécurité sociale de la chirurgie plastique, réparatrice et esthétique.

Si l’intervention de chirurgie réparatrice ou reconstructrice est réalisée dans un établissement hospitalier public ou conventionné, elle est prise en charge à 100% par l’assurance maladie et le patient ne paye rien.

Si l’intervention de chirurgie réparatrice ou reconstructrice est réalisée dans un établissement privé, la sécurité sociale paye tout sauf les dépassements d’honoraire du chirurgien et de l’anesthésiste. Certaines mutuelles peuvent rembourser en partie ces dépassements d’honoraire et diminuer ce que le patient doit payer.

Lors de votre première consultation, le Dr Michael BENOILID vous orientera vers l’intervention la plus adaptée à votre demande. Ainsi vous saurez si cette intervention est prise en charge ou non par la sécurité sociale.

Si cette intervention de chirurgie réparatrice à une prise en charge possible par la sécurité sociale le Dr Michael BENOILID vous fournit un devis et une demande d’entente préalable qui vous permettra de connaître le niveau précis de remboursement.

Le devis du chirurgien comprend : le codage de l’intervention de la Sécurité Sociale pour sa prise en charge ; le montant précis des honoraires du chirurgien (avec le dépassement d’honoraires) et si besoin ceux de l’anesthésiste vous sera remis.

Le patient doit envoyer l’entente préalable à la sécurité sociale et le devis de chirurgie plastique à sa mutuelle qui peut en fonction du contrat souscrit rembourser une partie des honoraires de chirurgien.

Pour certaines interventions de chirurgie plastique et réparatrice il n’y a pas besoin d’entente préalable pour une prise en charge par la sécurité sociale mais pour d'autres une entente préalable doit être demandée pour une prise en charge de l’intervention.

Une demande d’entente préalable est un document Cerfa rempli par le médecin et le patient qui doit être envoyé à la CPAM par le patient lui-même. Cette demande est à adresser de préférence en lettre recommandée avec accusé de réception.

Le plus souvent, la Sécurité Sociale (le médecin conseil) convoque le patient pour vérifier la gêne et statuer en faveur de la prise en charge ou non.

D’une manière générale, aucune réponse du médecin conseil au bout de quinze jours équivaut à un accord.

Si l’assurance maladie refuse de rembourser votre intervention, il est possible de faire appel de cette décision dans un délai de 2 mois après réception de la réponse négative. Dans ce cas, la sécurité sociale mandate un chirurgien plastique pour réaliser une nouvelle expertise de votre dossier médical.

Une fois la demande d’entente préalable acceptée, la sécurité sociale prend en charge l’ensemble des frais de la chirurgie plastique et réparatrice hormis les dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste. Les mutuelles peuvent rembourser ces honoraires en fonction de votre contrat.

Chaque mutuelle possède des niveaux de garantie différents. Pour savoir quelles sont les prestations offertes par votre mutuelle pour le remboursement des frais de chirurgie plastique et esthétique, il est nécessaire de les contacter et de leur envoyer le devis fourni par votre chirurgien.

Les interventions et actes de chirurgie esthétique ne sont jamais remboursés par l’assurance maladie (CPAM, Ameli) car ils ne sont pas dans le cadre d’une pathologie ou d’une malformation.

Il est nécessaire tout d'abord d’avoir un critère de prise en charge établie par votre chirurgien et de faire la demande à la CPAM pour l’accord final après acceptation de l’entente préalable.

Réduction mammaire pour hypertrophie mammaire : 

Code CCAM : QEMA013 – Mastoplastie bilatérale de réduction ou plastie mammaire de réduction

Indication : hypertrophie mammaire caractérisée responsable de dorsalgies, retentissement psychologique, justifiable par photographie préopératoire, étayée par : taille, poids, âge de la patiente et taille du soutien-gorge dont la résection prévue en préopératoire est d’au moins 300 g soit 2 bonnets de soutien gorge par sein opéré.

Entente préalable nécessaire : non.

Reconstruction mammaire
Code CPAM : QEMA006 : reconstruction mammaire par prothèse
Code CPAM : QEMA008 : reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal
Entente préalable nécessaire : Non

Gynécomastie, poitrine chez l’homme
Code CPAM : QEFA002 – Exérèse bilatérale de gynécomastie, QEFA011-correction unilatérale de la gynécomastie.
Indication : intervention réalisée après bilan endocrinien, après la puberté, pour gynécomastie, pouvant poser un problème d’ordre sexuel ou psychologique (en particulier gynécomastie asymétrique, douloureuse, avec distension aréolaire).
Entente préalable nécessaire : non.

Otoplastie, oreilles décollées, refaire ses oreilles
Code CPAM : CAMA013 Plastie bilatérale d’oreille décollée (otoplastie), CAMA008 otoplastie unilatérale.
Indication : déformation entraînant une gêne sociale importante. L’otoplastie peut être prise en charge chez l’adulte.
Entente préalable nécessaire : non.

Rhinoplastie, refaire son nez
Code CPAM : GAMA007, GAMA024
Une rhinoplastie est prise en charge par la Sécurité Sociale si elle traite un problème fonctionnel (gêne respiratoire) ou un problème esthétique faisant suite à un traumatisme nasal (rhinoplastie réparatrice).
Entente préalable nécessaire : oui

Plastie abdominale, dermolipectomie abdominale, refaire son ventre, lifting du ventre.
Codage CPAM : QBFA 006, QBFA012, QBFA008, QBFA005 : Dermo Lipectomie abdominale avec transposition de l’ombilic et lipoaspiration de l’abdomen (plastie abdominale ou abdominoplastie avec liposuccion du ventre et ou cure de diastasis).
Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique, en post opératoire ou après grossesse.
Entente préalable nécessaire : oui.

Il est important de noter que le tablier abdominal doit entièrement recouvrir le pubis pour avoir une prise en charge par la sécurité sociale de la plastie abdominale.
Les vergetures, les grossesses multiples ou la présence d’un diastasis ne sont pas des arguments pour une prise en charge par la sécurité sociale CPAM d’un lifting du ventre ou plastie abdominale.
Le fait d’avoir eu 3 grossesses / 3 enfants n’est également pas un critère retenu pour la prise en charge par la sécurité sociale d’une dermolipectomie abdominale ou plastie abdominale.
Si une hernie ombilicale est présente, il existe une prise en charge uniquement de la hernie ombilicale mais l’intervention de plastie abdominale n’est pas prise en charge par la sécurité sociale.

Lifting des bras, brachioplastie
Code CPAM : QZFA014 Dermolipectomie des membres
Indication : chirurgie réparatrice : après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique, en postopératoire ou en post grossesse.
Entente préalable nécessaire : oui.

Lifting des cuisses, cruroplastie
Code CPAM : QZFA014 : l’intervention est donc prise en charge lorsqu’elle fait suite à une chirurgie de l’obésité (sleeve, gastrectomie, bypass, gastroplastie).

Code CPAM : QEKA001 – Changement d’implant prothétique mammaire, avec capsulectomie (changement de prothèses mammaires).
Indication : chirurgie réparatrice : reprise de reconstruction mammaire (cancer, asymétrie majeure). Pris en charge si la pose de prothèse mammaire pour augmentation était elle-même remboursée par la sécurité sociale.
Entente préalable nécessaire : oui.

Code CPAM : QEGA004 – Ablation bilatérale d’implant prothétique mammaire, avec capsulectomie (ablation de prothèses mammaires).
Indication : affection due à la prothèse (fuite de gel de silicone, à l’exclusion des fuites de sérum physiologique), infection ou nécrose.
Seule la dépose ou ablation de prothèse est prise en charge par la sécurité sociale. Si la patiente souhaite se faire poser de nouvelle prothèse, elle devra participer aux frais.
Entente préalable nécessaire : oui.

Asymétrie mammaire, seins très différents
Code CPAM : QEMA003 : correction d’une asymétrie mammaire avec augmentation mammaire unilatérale, QEMA012 correction d’asymétrie mammaire avec réduction mammaire unilatérale
Dans certains cas, la chirurgie de la symétrie mammaire peut être prise en charge par la sécurité sociale s’il existe 2 bonnets de différence entre les deux seins et sous certaines conditions.
Entente préalable nécessaire : oui

Code CPAM : QEEA003 – Désinvagination bilatérale du mamelon ombiliqué (mamelons invaginés), QEEA002 correction unilatérale de mamelons invaginés.
Indication : traitement de complication : inflammation, infection locale ; traitement d’une invagination difficile à extérioriser mécaniquement et qui se rétracte rapidement.
Entente préalable nécessaire : non.

Code CPAM : QBFA003 – Dermolipectomie abdominale totale circulaire (bodylift).
Indication : chirurgie réparatrice dans les dégradations majeures de la paroi abdominale antérieure avec tablier abdominal recouvrant partiellement le pubis, justifié par une photographie préopératoire : après amaigrissement pour obésité morbide, dans les suites de la chirurgie bariatrique, en post opératoire ou en post gravidique.
Entente préalable nécessaire : oui.

Grain de beauté, cicatrice, kyste, cancer cutanée
QZFA004 : exérèse de lésion superficielle de la peau par excision d'une zone cutanée de 5 cm²
à 10 cm²
QZEA034 : Relèvement de 1 à 5 cicatrices, par abord direct.
Entente préalable nécessaire : non mais demande de lettre du médecin traitant ou dermatologue justifiant l’acte.

Séquelles de brûlure : s’agissant d’une chirurgie réparatrice, la prise en charge est automatique.

Chirurgie esthétique paupière
Code CPAM : BAFA008 : Peut être prise en charge s’il existe une amputation du champ visuel supérieur due au dermatochalasis et avérée par un examen ophtalmologique.
Entente préalable : non

Liposuccion ou lipoaspiration
Une liposuccion (ou lipoaspiration) n’est jamais prise en charge par la Sécurité Sociale.
En effet, il s’agit de chirurgie esthétique pure.

Une chirurgie des poches sous les yeux ou blépharoplastie inférieure est une intervention de chirurgie esthétique donc non remboursée par la sécurité sociale.

Une ptôse mammaire est une opération qui consiste à remonter la poitrine. Ici aussi, aucune prise en charge n’est possible par la Sécurité Sociale, sauf dans le cas d’une réduction mammaire.

Augmentation mammaire pour hypotrophie mammaire, refaire ses seins

Code CCAM : QEMA004 : Mastoplastie bilatérale d’augmentation, avec pose d’implant prothétique (augmentation mammaire par prothèses)

Indication : agénésie mammaire bilatérale et l’hypoplasie bilatérale sévère avec taille de bonnet inférieure à A, ou pour syndrome malformatif (seins tubéreux et syndrome de Poland).

Entente préalable nécessaire : oui.